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一、保留灌肠的操作流程

1、备齐用物,携至病员床旁,向病员解释清楚,以取得合作。

2、嘱病员排便或作大量不保留灌肠。

3、取侧卧位,根据病情定左、右。裤褪至膝部,臀部移近床沿,垫橡胶单与治疗巾于臀下,并抬高臀部约10厘米(小枕垫于臀下)。

4、抬高注洗器,液面不超过30厘米,放松肛管,让溶液缓缓流入。

5、抽吸药液,连接肛管、排气、润滑肛管前段,反折肛管;左手分开臀部显露肛门,右手轻轻插肛管入肛门内15厘米左右。

6、溶液将流尽时,倒温开水5-10毫升,反折肛管拔出手指包住肛管置弯盘内,然后用手纸在肛门处轻轻按柔。

7、待10-15分钟后,取出水枕、橡胶单与治疗巾,整理床铺、环境、清理用物。

二、静脉注射法

(1)定义:自静脉注入药液的方法。

(2)部位:贵要静脉,正中静脉,头静脉,手背、足背和踝部等处浅静脉(如手背静脉、大隐静脉、小隐静脉、足背静脉)。

(3)持针姿势:同皮内注射。

(4)进针角度:针尖与皮肤呈20°角。

(5)系止血带的要求:部位在穿刺点上方6cm以上,时间在碘酒与乙醇消毒皮肤之间。

(6)注意事项:推药中若局部疼痛、肿胀,试抽无回血,提示针头滑出静脉,应拔出针头,更换部位,重新注射。需长期静脉给药者,应由远端小静脉开始,以保护静脉。根据病情和药物性质,掌握注入药物的速度,随时听取病人的主诉,观察注射局部及病情变化。对组织有强烈刺激的药物,应先注入少量生理盐水,证实针头在血管内,再换有药液的注射器注射,以防药液外溢而发生组织坏死。

三、脉搏测量

(一)目的

1.测量患者的脉搏,判断有无异常情况。

2.监测脉搏变化,间接了解心脏的情况。

(二)实施要点

1.评估患者:

(1)询问、了解患者的身体状况。

(2)向患者讲解测量脉搏的目的,取得患者的配合。

2.操作要点:

(1)协助患者采取舒适的姿势,手臂轻松置于床上或者桌面。

(2)以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉,力度适中,以能感觉到脉搏搏动为宜。

(3)一般患者可以测量30秒,脉搏异常的患者,测量1分钟,核实后,报告医师。

3.指导要点:

(1)告知患者测量脉搏时的注意事项。

(2)根据患者实际情况,可以指导患者学会正确测量脉搏的方法。

(三)注意事项

1.如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等情况,需稳定后测量。

2.脉搏短绌的患者,按要求测量脉搏,即一名护士测脉搏,另一名护士听心率,同时测量1分钟。

四、应激反应

当个体察觉到内外环境的刺激时,立即通过认知活动判断其是否与自己有利害关系,称初级评价。如果没有关系则不发生应激反应。如果判断有利害关系并出现紧张状态则刺激变为应激源,个体立即对应激源是否可以改变做出估计,即对个体能力、社会支持等做出估计,称次级评价。因此,当个体经认知评价而察觉到应激源的威胁后,就会引起心理、生理及行为的反应。

四、颈外静脉穿刺置管输液法

(1)目的:需长期输液而周围静脉不易穿刺者;周围静脉衰竭需测中心静脉压的病人;静脉高价营养输液者。

(2)部位:取下颌角与锁骨上缘中点连线的上1/3处颈外静脉外缘为穿刺点。

(3)操作方法

1)同周围静脉输液法备好输液装置,排气后挂于输液架上,输液头皮针插入肝素锁后置治疗盘内备用,撕开透明敷贴包装纸备用。

2)病人取枕平卧,头偏向对侧后仰,必要时肩下垫以小枕,使颈部伸展平直。

3)操作者站在病人头端,选择穿刺点并定位,常规消毒皮肤,消毒范围8cm*8cm,打开无菌穿刺包,戴无菌手套,铺洞巾。

4)助手以示指按压颈静脉三角处,使静脉充盈。术者用1%普鲁卡因在穿刺点旁2mm处行局部麻醉,然后用刀尖在穿刺点处刺破皮肤,持穿刺针与皮肤呈45°向心方向刺入皮下,进入皮肤后改为25°沿颈外静脉向心方向穿刺,见回血后立即抽出穿刺针芯,一手按住针栓孔,另一手将备好的硅胶管送入针孔内10cm,缓慢注入生理盐水。

5)确定导管在血管内后,右手轻压穿刺针尖端,左手缓缓退出穿刺针,接上肝素锁及输液器,用透明敷贴稳妥固定针栓及肝素锁,打开调节器调节输液速度。

6)封管:输液结束,关闭调节器,拔出输液器头皮针,从肝素锁内注入0.5%肝素或0.4%枸橼酸钠生理盐水2ml封管,用无菌静脉帽塞好针栓孔,纱布包裹固定于耳下颈部。

7)再次输液:备好输液装置,排气,常规消毒肝素锁,把连接输液器的头皮针刺入肝素锁。

8)停止置管长期静脉置管病人应接注射器边吸边拔,防止空气及残留血块进入静脉,拔管动作轻稳,拔管后加压数分钟,消毒穿刺点皮肤,覆盖无菌敷料。每天用苯扎溴铵酊棉球消毒穿刺点周围皮肤,并更换敷料。其余同密闭式输液法。

五、氧气表结构

压力表可测知氧气筒内氧气的压力,压力越大,说明筒内氧气贮存量越多。

湿化瓶:用以湿润氧气,以免呼吸道的粘膜被干燥气体所刺激。湿化瓶内一般装1/3~1/2的蒸馏水,肺水肿病人吸氧时应用20%~30%的酒精湿化,以减低肺泡的表面张力。湿化瓶内有两根管子,长管上端与氧气表的流量表相连,下端插入水中;短管上端与病人的吸氧装置相连,下端则不能接触水面。

流量表可测知每分钟氧气流出量。表内有一金属浮标,当氧气流经氧气表时,浮标被吹起,浮标上端平面所示刻度即为每分钟的氧流量,流量表下有一开关,可调节氧流量的大小。

减压器:是一种弹簧自动减压装置,将来自氧气筒内的压力减低,以保证氧气流出平稳、安全。

安全阀当氧气流量过大、压力过高时,压力阀的内部活塞自行上推,使过多的氧气由四周小孔流出,以保证安全。

六、导尿管留置术

导尿管留置术是在导尿后,将尿管保留在膀胱内以引流尿液,避免多次插管引起感染。

(1)目的:抢救休克、危重病人时,可正确记录尿液,测量比重,以观察肾功能情况;盆腔内器官手术,避免手术中误伤膀胱;昏迷、尿失禁或会阴部有伤口者留置导尿管以保持局部清洁干燥;泌尿系统疾病手术后便于持续引流和冲洗,促进切口的愈合和膀胱功能的恢复。

(2)操作方法:剃去阴毛;消毒方法同导尿术。消毒后,插入导尿管,排出尿液后,夹住导尿管尾端;固定尿管:双腔气囊尿管固定法:带气囊的尿管插入膀胱后,见尿液流出后再插入5~7cm,然后根据尿管上注明的气囊容积向气囊注入等量的生理盐水,然后立即夹紧管腔口,轻拉尿管有阻力感时,证明尿管已固定好。若病人感觉疼痛,应抽出生理盐水,将尿管再稍向前推进,然后再注入生理盐水。胶布固定法:女性,用宽4cm、长12cm胶布一块,将长度2/3处剪成三条,胶布完整的1/3贴在阴阜上,剪开的三条中间的一条固定尿管,其余两条分别贴在对侧大阴唇上。男性,用蝶形胶布固定在阴茎两侧,再用两条细长胶布环绕一圈固定在阴茎上,开口向上,注意两端勿重叠,以免影响血液循环致阴茎水肿。在距离尿道口1cm处用胶布将折叠的两条胶布粘在尿管上;接集尿袋:固定时应留出足以翻身的长度,再固定在床单上。

七、四肢骨折护理

1.心理护理:加强与病人交流,倾听病人述说,了解病人的苦衷,关心、安慰病人,增强治疗的信心。

2.一般护理:加强基础护理,起居生活照顾,卧硬板床,保持床单位的卫生。注意饮食卫生,提供营养丰富易消化饮食,多吃水果蔬菜,适量纤维及多饮水防止便秘及泌尿系感染和结石。

3.疼痛的护理:骨折病人疼痛原因很多,针对不同原因和时间进行护理。骨折断端移动刺激周围软组织引起的疼痛,固定前不要移动病人或临时牢固固定,轻搬少动。由于肿胀压迫引起疼痛,抬高患肢,早期冷敷减少血液循环减轻水肿止痛,并防止出血,晚期热敷促进血液循环消除水肿止痛。前臂和小腿骨折要警惕骨筋膜室综合征。以石膏固定的病人,石膏型内的疼痛,要分析原因,严禁向石膏内塞纱布、棉花,如石膏压迫引起,需要拆除石膏,以免形成压疮。

4.观察病情:观察患肢变化,注意肿胀、疼痛、制动情况,抬高患肢或功能位。对病情严重的病人要观察全身变化,有无出血、休克等,要密切观察生命体征,发现异常情况,及时报告并遵医嘱进行处理。

5.预防感染:开放性骨折处理不当易致感染,预防方法是早期彻底清创,全身应用抗生素,加强营养。

八、心肌病症状护理措施

1.栓塞:

遵医嘱给予抗凝剂。观察有无偏瘫、失语、血尿、胸痛、咯血等症状出现,观察病人的足背动脉搏动情况。

2.心绞痛:

立即取平卧位、抬高下肢。安慰病人,解除紧张情绪。如有心绞痛发作遵医嘱给予舌下含服硝酸甘油药物,给予持续吸氧。准备好抢救用物和药品,电复律仪器等急救设施。

3.心衰的护理:

按心功能不全护理常规执行。

九、肺气肿护理措施

1、饮食要注意营养成分,多补充蛋白质类食物。有心力衰竭者,则应注意忌盐。若长期饮食量较少,又用利尿剂者应注意补充钾离子。食品中以桔子、香蕉、鲜蘑菇等钾离子含量较高。

2、作好病人每天进食量、饮水量和大小便排出量的记录。

3、禁止吸烟,避免烟尘和有害气体吸入。

4、康复期慢性呼吸衰竭病人,可作腹式呼吸。因为病人利用胸腔呼吸肌进行气体交换的能力已达到极根,必须充分调动腹部膈肌辅助呼吸功能,提高吸氧量和有效通气量,才能弥补通气不足,减轻症状。具体方法:

(1)先作呼气,呼气时双手轻按腹部,腹壁逐渐下陷,使气体逐渐经口呼出。同时将口唇缩成口哨状,使气体缓慢呼出。以防止小气道过早关闭,保证肺内气体充分排出;

(2)后作吸气。吸气时双手仍置腹部,但应使腹壁逐渐膨出,同时将口闭拢,让空气自鼻逐渐吸入,使吸入的空气经过加温、湿化和过滤,减少对气管粘膜有刺激;

(3)作深而慢的呼吸,并使呼气时间比吸气时间稍长,以保证肺内气体充分呼出,并减少体力消耗。根据体力,在作腹式呼吸时或取站位或坐位或卧位。

5、配合进行太极拳、气功、长距离步行等体疗。

6、如病人突然出现严重急性呼吸、心力衰竭和消化道出血症状时应立即送医院治疗。

十、腹痛的诱因

(1)饮食:如胆囊炎、胆石症常发生于进油腻食物后;急性胰腺炎常与暴饮暴食有关;胃、十二指肠溃疡穿孔多在饮食后。

(2)剧烈活动:面引起肠扭转。

(3)驱虫不当:可诱发胆道蛔虫症。

十一、脱隔离衣

(1)解开腰带,在前面打一活结。

(2)解开两袖口,在肘部将部分袖子套塞入袖内,便于消毒双手。

(3)消毒清洗双手后,解开领扣,右手伸入左手腕部套袖内,拉下袖子过手;用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面,将右侧袖子拉下,双手转换渐从袖管中退出。

(4)用左手自衣内握住双肩肩缝撤右手,再用右手握住衣领外面反折,脱出左手。

(5)左手握住领子,右手将隔离衣两边对齐(若挂在半污染区,隔离衣的清洁面向外,挂在污染区,则污染面朝外),挂在衣钩上。不再穿的隔离衣脱下清洁面向外,卷好投入污染袋中。

十二、膀胱造瘘患者护理

膀胱造瘘内导管的更换最好在医院内进行。导管外口护理;夏季每日更换敷料,其他季节可视情况增减、换药前先清洁双手、皮肤消毒,观察口外皮肤、分泌物颜色等情况,外口皮肤按一般换药前消毒准备,外敷油纱,并用消毒纱布图管周覆盖。纱布外最好使用脱敏胶布粘贴,或用腹带。使用一次性尿袋应及时在尿袋下口放尿,尿袋不可高于造口,更换尿袋时应先放尿后换袋。可用别针将尿袋固定在衣、裤上,外出时可将尿袋装在专用布袋中,放在肥大的裤内或外用肥长外衣遮挡,高度适宜。

十三、骨癌晚期患者的护理

加强对晚期骨癌患者的营养护理,目标是帮助患者摄入足够的营养物质,使患者的营养状态得到改善。护理措施包括:向患者及其家属说明足够的营养对机体康复的重要性,强调营养在肿瘤治疗过程中的重要作用;帮助患者及其家属尽量选择适合患者口味且营养丰富的食物,在没有特别禁忌的情况下,主要以患者的个人喜好为原则;鼓励患者少食多餐,注意就餐环境;对进食有困难的患者要遵医嘱使用静脉营养支持疗法。

护理效果的评价主要是检测患者的营养状况是否改善,血清白蛋白、血红蛋白、血清铁水平是否有明显的升高,还要考虑患者本人的感受,是否符合患者的饮食习惯,不能勉强,避免增加患者的任何心理的和身体的负担。