主治医师 (麻醉学)

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麻醉主治医师复习资料三

气道开放技术


1、基本技术

气道阻塞是急诊和危重患者突然及早期死亡的主要原因之一。尽早使用基本气道开放技术,解除因舌根后坠、呕吐物及血块导致的气道阻塞。在询问患者无正确应答时,提示存在通气不畅;患者出现烦躁不安,提示低氧血症;患者出现淡漠迟钝,提示高碳酸血症;当听到气过水声或鼾声,提示咽部梗阻;听到嘶哑声或喘鸣声,提示喉部梗阻。在开放气道过程时,注意颈椎的固定或颈椎伤的排除。及时供氧,通过鼻导管或面罩高流量吸氧(10~12L/min),对存在低氧血症的患者,建议使用简易呼吸器供氧,以备气管插管。

基本技术包括颏上抬(chin lift)、下颌关节前推(jaw thrust)、气道吸引(suction)、置口咽管(oropharyngeal airway)、置鼻咽管(nasopharyngeal airway)。

2、过渡开放气道技术 包括喉罩通气管(laryngeal mask airway)、双腔通气管(combitube)、食道阻塞管(esophageal obturator airway)。

3、气管插管 分为经鼻气管插管(nasotracheal intubation,NTI)、经口气管插管(orotacheal intubition,OTI)、快速气管插管(rapid sequence intubition,RSI)等类型。

4、外科技术 包括环甲膜穿刺(needle cricothyroidotomy)、环甲膜切开(surgicalcricothyroidotomy)、气管切开(tracheostomy)。

麻醉后急性等容血液稀释自家输血

急性等容血液稀释(ANH)自家输血的方法相对较简单,在麻醉诱导后放出病人一定量的血液,同时输注晶体液(1:3)或等容量胶体液,使病人处于血液稀释状态,手术中所失的血是“贫血”血,术终再将放出的新鲜血全部输回。这样不仅可节约同种输血15~40%,还可改善组织灌注及防止血栓形成。放血总量可根据下列公式计算:V=EBV×Hcto-Hctf/Hctav,V=放血量,EBV=估计血容量,Hcto=放血前的血红细胞压积(Hct),Hctf=放血后的Hct,Hctav=Hcto+Hctf/2.稀释的原则是使Hct达到25%~30%.术中Hct靶值定在25%为安全界限。应用ANH血液保护技术可使同种输血率从90%降至20%[6],适用于失血量在400~600 ml以上的手术,如心血管手术、脊柱手术、膀胱全切术及耻骨后前列腺切除术等。ANH的相对禁忌证包括:低血容量、贫血(血红蛋白<10 g/dl)、凝血异常、充血性心衰或近期心肌梗塞、严重肺疾患、微血管病及妊娠等。冠心病除病人为不稳定型心绞痛,射血分数小于45%和左室舒张末压大于2.67kPa者外,不是ANH的绝对禁忌证。


“恶性高热”的麻醉

所谓“恶性高热”,是目前所知的唯一的可由常规麻醉用药引起手术死亡的遗传性疾病。平时患者无异常表现,在全麻过程中,接触挥发性吸入麻醉药和去极化肌松药后出现反应,一般的临床降温措施难以控制体温的增高,最终导致患者死亡。

体外循环中凝血酶抑制剂的麻醉

①标准肝素加快凝血酶反应约1000倍,是CPB中不可少的抗凝剂或“血液麻醉剂”,主要抑制凝血酶,对因子Xa的抑制不强,不足的是激活血小板和中性粒细胞,不能防止CPB中凝血酶的形成和活动;

②重组水蛭素(γ-hirndin)是一种结合牢固的凝血酶抑制剂,因其只抑制形成后的凝血酶,所以在减少CPB中凝血酶形成和活动不如标准肝素有效;

③重组蜱抗凝肽(γ-TPA)和Antistasin(从水蛭衍生的重组蛋白酶抑制剂)均抑制Xa,但二者均不抑制蛋白酶;

④肝素代用品硼精氨酸、水蛭素衍生物、苯沙明复合剂和氯甲烷酮等,无一优于标准肝素;

⑤小分子量肝素同时抑制凝血酶和Xa,且抑制Xa比抑制凝血酶强3~5倍,不影响血小板功能,生物利用度高(100%),皮下注射半衰期长(4~7小时),但在阻止凝血酸形成和活性方面均不如标准肝素,且不易拮抗,故不适用于CPB.CPB后需用鱼精蛋白拮抗肝素,其比例为1:1(1 mg鱼精蛋白比100 U肝素),一般不超过1.3~1.5:1

吗啡药理作用

1)中枢神经系统:①镇痛作用:吗啡具有强大的镇痛作用;②镇静、致欣快作用;③抑制呼吸;④镇咳;⑤缩瞳:针尖样瞳孔为其中毒特征;⑥其他中枢作用:吗啡作用于下丘脑体温调节中枢等。

2)平滑肌:①胃肠道平滑肌;②胆道平滑肌;③其他平滑肌:吗啡降低子宫张力、收缩频率和收缩幅度等。

3)心血管系统:能扩张血管,降低外周阻力,可发生直立性低血压。吗啡类药物能模拟缺血性预适应对心肌缺血性损伤的保护作用,减小梗死病灶,减少心肌细胞死亡。

4)免疫系统:对免疫系统有抑制作用。也可抑制人类免疫缺陷病毒蛋白诱导的免疫反应,这可能是吗啡吸食者易感HIV病毒的主要原因。

人体的三叉神经

三叉神经(n.trigminus)为混合神经,是第5对脑神经,也是面部最粗大的神经,含有一般躯体感觉和特殊内脏运动两种纤维。支配脸部、口腔、鼻腔的感觉和咀嚼肌的运动,并将头部的感觉讯息传送至大脑。三叉神经由眼支(第一支)、上颌支(第二支)和下颌支(第三支)汇合而成,分别支配眼裂以上、眼裂和口裂之间、口裂以下的感觉和咀嚼肌收缩。

三叉神经痛就是大家所说的“脸痛”,出现这种症状是很容易与牙痛相混淆的,一般发生在面部,它是一种比较常见的神经内、外科病,这种病大多数在40岁起病,而且一般多发病于中老年朋友,女性朋友较多,这种病的特点是:在人体的头面部三叉神经分布区域内,发病骤发,闪电样、烧灼样、难以忍受的剧烈性疼痛。